<<--Trở lại

GIẤY KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ, PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, 

NHẬP CẢNH VÀ HÀNG HOÁ XUẤT KHẨU NHẬP KHẨU

MẪU 1(210-297mm)

 

SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ         PROVINCIAL HEALTH SERVICE         Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới         Frontier Health and Quanrantine service of

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM                Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc      SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM           Independence - Freedom - Happiness                                     Ngày ----------                                     Date------------

GIẤY KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH VÀ HÀNG HOÁ XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU. Health Quarantine Declaration for entry, exit of transport and import, export of cargo                 Loại phương tiện vận tải ....................................................................................................................               Kind of transport               Tên phương tiện vận tải .......................................................Trọng tải (GRT, tấn) ..............................               Means of transport                                                               Cross registered, tonnage; tons                Quốc tịch, hãng .................................................................Số hiệu ...................................................               Nationality,agent                                                                  Transport No               Tên chủ phương tiện hoặc chủ hàng ...................................................................................................               Name of the owner               Số nhân viên .............................................................Số lượng khách hàng .......................................               Number clerk on board                                              Number of Messengers               Loại và số lượng hàng hoá ................................................................................................................               Description and quantity of cargo               Số vận đơn hoặc danh đơn ................................................................................................................               Bill of lading or invoice No               Nơi đi .....................................................................Nơi đến .............................................................               Departure                                                                Arrival         Chủ phương tiện (người đại diện) trả lời các câu hỏi sau:                              Có          Không       The following questions are to be answered by the owner  of transport        Yes           No                Hiện tại trên phương tiện vận tải có người nào bị ốm không?                               .................................              Is there any case of illness in the transport?              Có giấy chứng nhận diệt chuột / miễn diệt chuột không?                                     ..................................              Certificate deratisation/ deratisation exemption              Nếu có, ghi rõ ngày cấp .......................................... Nơi cấp .............................................................              If yes, please note day and place of issue              Tình trạng hợp vệ sinh trên phương tiện vận tải  ...................................................................................              The sanitary condition in the transport         Note:        1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá hạn sử dụng.         Remaining meal on board and expirđ food is forbidden to be taken into the country.         2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt vàng phải có phiếu tiêm chủng vacxin sốt vàng do cơ quan kiểm dịch y tế cấp.        Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quanrantine Organization upon his / her entry.                                                                                     CHỮ KÝ VÀ HỌ TÊN CỦA CHỦ PHƯƠNG TIỆN                                                                                                            Signature and name of the owner   Trở về đầu trang